Name Vorname und Geburtsdatum . Wenn neu oder geändert : Adresse Telefon - beim Erstkontakt gemäß obigem Hinweis  werden Sie von uns unter dieser Nummer angerufen notwendige Angaben auf der Chipkarte Allergien Unverträglichkeit Operationen chron. Leiden Schwangerschaft Erkrankung von Eltern Geschwistern oder Kindern Impfungen Vorsorgeuntersuchung wann zuletzt Größe in cm Gewicht in kg Letzter Blutdruck - bzw. ob normal - Appetit Durst Wasserlassen Stuhlgang Abführmittel Alkohol - auch geringe Mengen - Nikotin Zigaretten - wie viel pro Tag - Schlafmittel Schmerzmittel und alle anderen Medikamente einschl. Antibabypille Beruf berufliche oder familiäre Belastungen usw.

 Bei Rezeptwunsch Medikament und Menge Fax bzw. E-Mail oder Name Adresse der Apotheke angeben. Das Abholen des Original-rezeptes in der Praxis oder Apotheke vereinbaren Sie bitte telefonisch 

• Ihre persönlichen Daten 

Bitte angeben ob Ihre Beschwerden schon früher bestanden und ob es auch beschwerdefreie Zeiten gibt . Benutzen Sie Diagnosen nur , wenn  diese von einem Arzt gestellt wurden . Besser Sie beschreiben Ihre Beschwerden einfach mit Ihren eigenen Worten . 

• Ihre Beschwerden 

Ihre von Ihnen als Nichtfachmann selbst erhobenen Befunde , das sind ungewöhnliche Veränderungen die Sie an sich selber beobachtet haben wie : unabsichtliche starke Gewichtsabnahme von  mehr als fünf  Kilo im letzten halben Jahr Gelbverfärbung von Haut oder Augen neue Knoten oder Flecke auf der Haut übernormales Schwitzen Zittern hervortretende Augen starker Haarausfall weiße Zunge belegte Mandeln Halsverdickung Knoten am Hals unter den Achseln in der Leistengegend oder den Brüsten schneller oder langsamer Puls - pro Minute  zählen Sie das Klopfen am Handgelenk - Temperatur in Grad Blutdruck dauernde Schwellung an Hand- oder Fußgelenken Pfeif- oder andere Geräusche aus der Brust Schwellungen des Bauches Schmerzen beim Drücken des Bauches - wo - Blut im Stuhl pechschwarzer Stuhl u.s.w. . Also alles was Sie an sich selber sehen oder tasten können . Wenn Sie über eine Webcamera mit Mikrofon verfügen geben Sie dies bitte für telemedizinische Zwecke mit an .

• Ihre eigenen Befunde 

Ihr eigener Diagnosevorschlag .  Sagen Sie ruhig was Sie denken ,  worum es sich am ehesten handeln könnte . 

• Ihr Diagnosevorschlag  

Ihr eigener Behandlungsvorschlag .  Sagen Sie ruhig was Sie glauben , was Ihnen am ehesten helfen könnte oder schon einmal geholfen hat . 

• Ihr Behandlungsvorschlag  

Bitte beachten Sie die Zeitverzögerung durch die E-Mailbearbeitung , Wochenende und evtl. Praxisurlaub .

• Ihre E-Mailadresse  

Als PDF-Datei an Sie *

Als Fax an die Apotheke *

Rezept per Post an Sie 

Med.-Lieferung

Datenverschlüsselung

Bitte geben Sie Ihre Daten soweit möglich in der angegebenen Reihenfolge ein . Teilweise finden Sie diese auf der Chipkartenvorderseite . 

Für einen vorher vereinbarten Kontakt über Skype drücken Sie bitte die Telefontaste - Voraussetzung ist , daß Skype auf Ihrem Computer läuft und beide Teilnehmer mit dem Internet verbunden sind !

*Vergewissern Sie sich , ob Ihre Kasse die Rezeptkopien mit Apothekenquittung akzeptiert - wir verwahren das Originalrezept . Nachdem Sie auf "absenden" gedrückt haben müssen Sie eine Bestätigungsseite sehen sonst nutzen Sie bitte Ihr E-Mailprogramm .